朱泽章医生的科普号

定义腰椎滑脱症（lumbarspondylolisthesis）是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成相邻的上位椎体与下位椎体发生部分或全部的滑移错位。疾病概述腰椎滑脱症在我国的发病年龄多在20~50岁，占总发病人群的85%；男性明显多于女性，男女之比为 29：1。腰椎滑脱最常见的部位是 L4/L5 及 L5/S1，其中L5/S1发生率为最高。发病机理和分类正常人腰椎保持相互间的正常位置关系有赖于关节突关节、完整椎间盘的纤维环、周围韧带、背伸肌收缩力量和正常的脊柱力线。任何抗滑移因素的减弱或丧失均将导致腰骶部不稳，继而产生滑脱。滑脱的椎体可引起或加重椎管狭窄，刺激或挤压神经，引起相应的临床症状。根据导致滑脱的原因可以分为先天性滑脱，退行性滑脱，创伤后滑脱，病理性滑脱和医源性滑脱。根据椎体滑脱的程度可以分为四级:Ⅰ度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4 者；Ⅱ度：超过 1/4，但不超过 2/4 者；Ⅲ度：超过 2/4，但不超过 3/4 者；Ⅳ度：超过椎体矢状径的 3/4 者。临床表现腰椎滑脱所引起的临床症状多种多样，主要症状包括以下几方面：1.腰骶部疼痛：多表现为钝痛，疼痛可在劳累后出现，卧床休息后减轻或消失。2.坐骨神经受压：表现为下肢放射痛和麻木，直腿抬高试验多为阳性。3. 间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。 4.马尾神经受累可出现鞍区感觉减退及大小便功能障碍等症状。影像学检查腰椎滑脱在前后位X片不易观察，侧位X线片能清楚显示椎弓崩裂形态。在上关节突与下关节突之间，边缘常有硬化征象。侧位X线片可清楚显示腰椎滑脱征象。斜位X线片可清晰显示峡部病变。在椎弓峡部可出现带状裂隙。 腰椎CT 表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。MRI可观察腰椎神经根受压程度及各椎间盘退变程度。治疗原则Ⅰ度以下的腰椎滑脱，可以采取保守治疗，包括卧床休息、腰背肌锻炼、支具保护；辅以物理治疗和药物治疗。手术治疗适用于Ⅱ度滑脱伴有顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效者以及严重的Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱者。

“小燕飞”就是人们模拟燕子飞行姿势进行肢体运动，以达到锻炼腰背肌，缓解腰部、颈肩部等部位的劳损等保健作用的目的。是我们脊柱外科常用的保守治疗手段。小燕飞适用于：腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后等。与小燕飞功效类似的运动有蛙泳等。小燕飞的动作分为站立式和俯卧式两种。1小燕飞动作要领1.俯卧式小燕飞。在硬床上或干净的硬质地板上，取俯卧位，脸部朝下，双臂以肩关节为支撑点，轻轻抬起，手臂向上的同时轻轻抬头，双肩向后向上收起。与此同时，双脚轻轻抬起，腰底部肌肉收缩，尽量让肋骨和腹部支撑身体，持续3-5秒，然后放松肌肉，四肢和头部回归原位休息3-5秒再做。每天可做30-50下。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。刚开始时，可先做10-20下，逐渐增加。睡前在床上做，贵在坚持。俯卧式小燕飞示意图2.站姿小燕飞。身体直立，双手侧平举，手心向外，手指朝上；慢慢向上抬高双臂，作小燕飞状；同时，双手从腕关节开始向下伸直。运动作用：这个动作能够充分调动颈椎周围的肌肉；如果能每天坚持做200下，颈椎不适症10天之内就会基本缓解。刚开始时可以先做50下，休息两三分钟再做50下，每天早晚一次。平时去洗手间的路上也可以做上几下，以让紧张的肌肉及时得到缓解。（来源百度百科）

古今中外文献记载了大量治疗脊柱侧凸的非手术方法。目前较为公认有效的非手术治疗方法是外支具，而其他方法只能作为辅助治疗手段，独立使用时的有效性是不肯定的。支具治疗的适应证支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如Risser〉４或月经已超过一年的病人，支具通常已无明显效果，所以对发育未成熟的病人特别是Risser〈２和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支架治疗应立刻开始。对于20～30度的病人，如果证明有５度的进展，也应支具治疗。如初诊小于20度，可仅作随访。相反，对于初诊时外观畸形已经非常严重又有高度进展危险的病人，支具治疗效果很差，应考虑手术。需要注意的是伴胸椎明显前凸的病人，支具虽可控制侧凸进展，但有可能加重胸椎前凸，使胸腔前后径减小进一步加重。另外评估病人的生长发育情况应根据骨龄、Risser征、椎体环状骨骺、月经史、第二性征进行综合评价，有时在年龄、Risser征与月经史之间可能出现时间上的不相符。（二）支具的类型１、Milwaukee 支具：主要适用于胸椎侧凸，特别是胸廓尚未发育好的病人，该支具的优点为它是目前临床证明较为有效的支具，并对胸廓、乳房的发育干扰小，能有效维持躯干平衡。缺点是由于颈圈使支具外观难于接受。２、波士顿支架：适用于顶椎在Ｔ10以下的脊柱侧凸，该支架优点是臂下佩带，外观易于接受，缺点是属全接触型支架（即通过被动纠正），因而不舒适，较难忍受。３、其他类型：以上是两种目前使用最多的支具，它们是治疗胸弯和腰弯最具代表性的支具，其他还有一些报道有效的“地方性”支具，如 Miami支具，Lyon支具等。（三）支具佩带方法开始佩带时，每天需23小时,1小时用于体疗、呼吸练习等。但Green的结果认为每天16小时也能获得与23小时佩带相似的结果，Peltonen甚至认为12小时就已足够。国内缺少这方面的资料，因而如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后Cobb角能减少50％，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50％，可开始逐渐减少佩带时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加５度以上，又需增加佩带时间。大部分病人带支具需直至Risser４以上、椎体环状骨骺闭合和月经后二年。必须强调的是，支架的治疗方案因人而异，常需根据侧凸进展情况和发育状态而随时调整。有些病人需带至骨骼发育完全成熟。为了增加病人对支具的耐受性和让病人在较大的纠正状态下开始支具治疗，在法国一般先进行牵引下的去旋转矫形石膏（ＥＤＦ石膏）治疗二个月，再更换一次治疗石膏二个月，然后开始支具治疗。（四）支具治疗的疗效评价目前国内有关支具治疗青少年特发性脊柱侧凸的报告很少，大部分资料来自国外文献，且结果各异。相对一致的结果为:１、支具治疗开始时越接近骨骼成熟，效果越差；２、支具可以控制畸形进展，但较难获得持久的纠正；３、非规范化支架治疗疗效差。Miller把144例Milwaukee或波士顿支架治疗的病人与111例无治疗的对照组比较，治疗组有17 ％病人进展了５度以上，而对照组是24％。而Peltonen的失败率（进展大于５度）则为22％。需要强调的是，支具治疗有效的指标是， 它是否阻止和减慢了侧凸的进展，而不一定是支具是否纠正了侧凸 。另外，如果支具虽然未能使病人免于手术，但由于支具的控制效果，使手术的年龄得到了推迟也被认为支具治疗有效。目前可能还有人单独使用理疗、体疗、电刺激、牵引悬吊和背带等方法治疗脊柱侧凸的，但至今没有任何证明这些方法单独使用就有效的科学报道，相反治疗失败的病例是大量的。有些脊柱侧凸虽被早期发现，但由于病人、家属或医生相信这些方法是有效的，试验各种方法而错过了早期支具治疗的机会，到生长发育停止时得到的是一个伴有胸廓畸形的严重脊柱侧凸。

（一）病史1、发病情况： 脊柱侧凸作为一个临床症状， 首次大多被家长或老师无意发现，表现为一侧肩胛骨向后凸出、双肩不等高，对于AIS，初次发现常在10～13岁。2、临床症状：初诊的脊柱侧凸都以背部畸形为主要症状，特别表现为站立时姿态不对称，如双肩不等高、一侧肩胛骨向后凸出、前胸不对称等。但严重的脊柱侧凸可导致胸廓旋转畸形、上身倾斜、胸廓下沉、躯干缩短和由于胸腔容积下降造成的活动耐力下降、气促、心悸等，少数病人可出现腰痛。部分病人的脊柱侧凸是无意中发现的，临床畸形可以不明显。3、有无家族史：虽然目前尚未明确AIS与遗传的关系， 但临床观察发现AIS具有一定的遗传倾向。而了解平时的健康状况、智力水平、 母亲的妊娠分娩史对于排除非特发性脊柱侧凸有重要意义。例如了解患者的出生史及有无小儿麻痹症发病史，可以帮助区分难产引起的脑瘫和脊髓灰质炎后的脊柱侧凸。同时要了解脊柱侧凸的发病年龄及病程进展情况。特发性脊柱侧凸大多发病在青春发育期，而且在快速生长期进展迅速。神经肌源性脊柱侧凸可以在任何年龄发病，且在生长发育停止后，侧凸仍继续发展，而AIS 在一旦脊柱生长发育停止后则不再明显加重。另外，女孩的月经状况对评估侧凸进展和指导治疗更是必不可少。（二）体格检查由于特发性脊柱侧凸是排除性诊断，必须进行详细的临床体检以排除有其他原因造成的脊柱侧凸。１、一般情况：充分暴露上身，仅穿短裤，观察患者的健康状况、语音语态、第二性征、步态、皮肤状况以及是否有关节松弛和僵硬。AIS 病人除身高略高于同龄人外以上一般情况均为正常。２、躯干：站立位下测量双肩是否水平，以及臀部裂缝至经Ｃ7 重垂的距离。观察胸椎是否有生理后凸的减小或前凸。让病人行前屈时，可明显显示出胸廓的旋转畸形和肩胛骨的不等高，俗称剃刀背畸形。３、神经系统：特别注意沿着背部中线皮肤部位是否有色素病变、皮下肿块、脂肪瘤、血管瘤、黑痣、局部皮肤凹陷和毛发等，这些体征强烈提示存在脊柱脊髓的发育性畸形。仔细检查腹壁反射和两下肢的肌力、感觉和可能存在的病理反射或局部肌群麻痹。（三）Ｘ摄片Ｘ线摄片是诊断脊柱侧凸的主要手段，可以确定畸形的类型、病因、部位、严重度和柔软性。摄片要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片，并包括两侧髂嵴，以反映畸形的真实情况和躯干的平衡状态。（一）弯度测量 ：首先在正位片上定出侧凸的上下端椎，这二个椎是整个弯曲中最为倾斜的脊椎，通常呈旋转中立位，沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一直线，二线交角即为侧凸的Cobb氏角。以同样的方法在Ｘ线侧位片上测量出可能存在的异常的矢状面形态，如胸椎前凸或过度后凸。（ 二）椎体旋转度的测量 ：根据正位Ｘ线片上椎弓根与椎体侧壁的位置关系，将其分为５度：０度为椎弓根对称；Ⅰ度为凸侧椎弓根移向中线，但未超出第１格，凹侧椎弓根变小；Ⅱ度为凸侧椎弓根已移至第二格，凹侧椎弓根消失；Ⅲ度为凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失；Ⅳ度凸侧椎弓根超越中线，靠近凹侧。（三）骨骼发育度的估计 ：骨骼成熟度在评估脊柱侧凸的进展和决定治疗措施中非常重要，常用髂骨骨骺来估计，即Risser征。可将髂嵴分成4等分，骨化由髂前上嵴移向髂后上嵴，骨骺移动25％为Ⅰ度， 50％为Ⅱ度， 75％为Ⅲ度，移动到髂后上嵴为Ⅳ度，骨骺与髂骨融合为Ⅴ度，此时骨骼发育停止 , 另外，Ｘ线侧位片上椎体的骨骺环与椎体融合也说明脊柱生长发育停止。

1. 术后的随访有必要么，规律是什么？答：术后的随访有助于判断内固定在位情况、是否存在矫正丢失及评估植骨融合情况。通常术后随访的间隔会逐渐加长，即术后半年、1年、2年、5年、10年等。2. 术后患者平时需要注意些什么？答：最重要的注意点即不要做剧烈的对抗运动，避免摔倒；若不慎摔倒，如有不适症状应立即去医院就诊。 脊柱侧凸手术后是不是再不能弯腰了？答：融合胸段的脊柱对弯腰没有影响，患者在术后1年即可逐渐进行弯腰训练。髋关节功能正常的患者，即使融合整个腰段，其弯腰的功能也不会受太大的影响。3. 脊柱侧凸术后多久可以上学或工作？答：术后休息1-2个月即可上学，没有负重的办公室工作在术后2-3个月后即可进行。4. 一般脊柱侧凸术后多久可以出院？答：在本中心，侧凸患者术后10日左右拍摄术后站立位片后即可出院。5. 手术前需要做哪些检查来评估脊柱畸形？答：包括站立位全脊柱正侧位片、平卧位片、侧方弯曲位片，CT平扫+三维重建，全脊髓的核磁共振。6. 脊柱侧凸手术的风险有哪些？发生率高么？答：有麻醉意外、出血、神经损伤、感染等等。没有风险的手术是不存在的，虽然目前的医疗条件下手术风险的发生率较低，仍需要医患双方的共同努力来减少手术相关并发症的发生。7. 手术可以让弯曲的脊柱完全变直么？答：手术要考虑患者脊柱和脊髓的耐受，过分的矫正会导致神经损害甚至瘫痪。不同年龄和角度以及病因的侧凸矫正度有不同，矫正率通常在60－80％之间。8. 多大角度的侧凸需要手术治疗一般侧凸超过40°以上，可考虑进行手术治疗。9. 低骨密度类型的侧凸患者在生活习惯上有什么注意点？答：平时应该注意健康饮食，多吃含钙丰富的食物，同时需要加强锻炼来增强骨质。10.母亲有特发性脊柱侧凸，一定会遗传给女儿么？答：虽然有遗传因素，但脊柱侧凸不属于显性遗传，因此即使母亲有脊柱侧凸，孩子发生侧凸的概率仍然较低。详细可访问我科的专业网站：http://www.sosscoliosis.com/

本期向大家介绍脊柱侧弯的保守治疗

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Ch1什么是脊柱侧弯？